Please note the information provided will remain confidential and will not influence your eligibility for funding. It is intended solely for internal demographic analysis.
Enumere todos los diagnósticos aplicables
Si es diferente de lo anterior
Incluya el nombre de la empresa, el puesto actual y el tiempo que lleva empleado.
Enumere los nombres y las edades de los hermanos, si corresponde.
Proporcione un resumen de sus gastos mensuales, es decir, servicios públicos, gastos de automóvil, médicos, dentales, comida, ropa, cuidado de niños, etc.
Proporcione una descripción detallada de los servicios/terapias para los que necesita asistencia financiera y cuánto necesita para cada servicio.
Si aceptamos su solicitud, nos gustaría presentar a su hijo y su historia en nuestro sitio web y redes sociales. Envíenos fotos subiéndolas a continuación
Por favor, sube hasta 4 fotos.
Al enviar esta solicitud, acepto que cualquier fondo recibido a través del programa Peacock Picks se asignará a servicios de terapia, gastos médicos, equipos u otro apoyo necesario para mi hijo con necesidades especiales o médicas.
